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湘南平塚下肢静脈瘤クリニックブログ

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秋好院長ブログ

災害時の深部静脈血栓症

当院は台風で大きな被害はなく、スタッフも全員無事でした。

本日も問題なく手術を終了しています。

 

被災された方のことを考えると心が痛くなります。

避難生活で問題になるのは深部静脈血栓症です。

原因として、

1.狭いスペースで運動出来ないため、下肢の静脈血流が停滞する。

2.脱水になり、血液が凝固しやすくなる。

の二点が考えられます。

 

予防として、

1.定期的にストレッチしたり、歩く。狭いスペース(車内など)で足を抱えた状態で寝ない。

2.水を多めに飲む。

の二点を守るだけでも、かなり発症頻度は減るはずです。

 

被災地の早い復興を願うばかりです。

夏休み前の反省

下肢静脈瘤クリニックは夏が繁忙期です。暖かくなると静脈瘤によるかゆみやむくみがひどくなる上に、半ズボンやスカートを履くので指摘される機会が増えるからと思われます。今年はお盆休み返上で働き続けました。そのかわりに9月にしっかりと休みをとります。

 

今年の夏は「下肢静脈瘤による皮膚炎をどうやって予防・撲滅するか」ということをテーマにしました。

今回はこのテーマについての反省を述べてみたいと思います。

 

1.下肢静脈瘤はほっておいてもいいことはない。

下肢静脈瘤は多くの人が持っています。下肢静脈瘤手術には保険が使えます。

ただし、むやみやたらと保険を使うと下肢静脈瘤だけで保険が破綻するので一定の制限(保険適応)がかけられています。また、つい10年前までは入院手術がメインだったため、担当の血管外科医が多忙を極めていると下肢静脈瘤の手術は後回しにされるために、よほどの重症でないと手術が必要とは判断されませんでした。

下肢静脈瘤による皮膚炎の患者を診察すると奇妙な事に気が付きます。多くの皮膚炎患者で過去に受診歴があるようです。

軽症の時に受診して、まだ手術は必要ないと言われる>>>そのまま10年以上もほっとく>>>皮膚炎になったり、潰瘍になって他医を受診する。

というパターンがあるようです。

ここで前医を責めるのは筋違いです。前医は受診時点での判断には責任を持ちますが、その後の経過にまで責任を持てません。

また、日本の社会保障制度や海外の成書を含む多くの医学書は65歳程度の寿命を想定しています。60歳代で受診した場合、数年で寿命となることや立ち仕事が減ることを前提に判断されます。したがって、受診の時点でよほどの重症でない限りは手術の判断はされません。

ところが、現在の日本の平均寿命は83.98歳です。しかも、かなり元気で立ち仕事をしている人もすくなくありません。60歳代で受診した場合、20年程度の余命があることを織り込んで診療しなくてはなりません。

現在の日本の超高齢化社会では、長生きによる皮膚炎や潰瘍の可能性を織り込んで判断しなければならない、と実感しています。

 

2.現時点では専門医によるストリッピングかレーザー手術がもっとも効果的

下肢静脈瘤の治療はストリッピング術がメインでしたが、現在はレーザー治療に置き換わりつつあります。現在のレーザー治療はストリッピング治療とほぼ遜色ありません。

ストリッピング術は抜群の根治性を誇りますが、きちんと専門的にやると経験が必要な上にそこそこ難しい、しかも痛い、という欠点があります。この欠点を補うために、高位結紮や硬化療法などの治療が過去には試みられました。保険でも認められています。しかし、再発率も高く、色素沈着や潰瘍などの合併症もあるので廃れていくと思われます。

下肢静脈瘤による皮膚炎を生じた方には過去に硬化療法や高位結紮が行われているケースがあります。このような場合には治療がやや複雑になることがあります。再発する上に後々の根治術が複雑になるのでやらないほうがよいと当院では考えています。ちなみに当院では全くやっていません。

 

3.皮膚炎症例や皮膚潰瘍症例に限れば明らかにレーザー手術がストリッピング術より優れている。

ストリッピング術は抜群の根治性を誇り、あらゆるタイプの静脈瘤に対応可能な素晴らしい手術です。ただし、痛いことと傷がつくことが欠点です。

痛みに関しては麻酔方法の工夫などでなんとか対応できますが、傷だけはなんともなりません。小さくすることは出来ますが、ゼロにはできません。

皮膚炎症例や潰瘍症例ではこの傷が大きな問題になります。下肢静脈瘤の影響によって皮膚に炎症が起き、正常な治癒力が障害されてかゆみで掻いた時に出来るちょっとした傷が治らなくなって潰瘍ができるわけです。そこにストリッピングのためにやむをえないとはいえ傷をつけると傷が潰瘍化することがままあります。また、高度な皮膚炎のためにガチガチに癒着したケースではそもそもストリッピングが不可能であることもあります。このような場合ではストリッピングの根治性が失われます。

レーザー手術では傷がつきません。点滴用の針をさして、その中にカテーテルを入れるだけなので、切り傷がつかないのです。したがって、穿刺場所を選ばずに伏在静脈の逆流範囲を完全に処理できるので根治性が失われません。

もう一つのレーザー手術のメリットは手術の時期を選ばないことです。従来のストリッピング術では圧迫療法で潰瘍をいったん治してから手術することが勧められていました。だいたいで3ヶ月程度はかかります。しかも、手術後にストリッピング術の傷が潰瘍化するともはやエンドレスです。

しかし、レーザー手術ではすぐに手術可能です。潰瘍があればすぐに手術をしてその後に圧迫療法を開始すればいいし、傷が潰瘍化することはありません。潰瘍の治りも圧倒的に早いようです。

潰瘍症例に対するレーザー手術の長期成績はこれから出てくると思われます。ただ、潰瘍のある患者は早く潰瘍を治して痛みを無くしてほしいわけですから、長期成績はともかくスピードに重点を置くべきと考えます。

 

4.レーザー手術にはもっと改善・発展の余地がある。

レーザー手術は下肢静脈瘤治療を身近なものにしてくれました。一方で、ストリッピング手術と比べて技術の習得が容易であるがゆえに、不十分な知識で手先の技術だけを習得していい加減な治療をしているクリニックや医師も見受けられます。先日の静脈学会ではこの問題が大きく取り上げられました。

血管外科医側の反省として、前述のように下肢静脈瘤の治療に手が回らなかったことがあります。破裂性腹部大動脈瘤や下肢壊疽の治療の合間にやらざるをえないのでやむをえないとはいえ、不適切な医師やクリニックが出現する余地を与えてしまったのは間違いありません。そのようなクリニックが不適切な治療を行うことは問題ですが、血管外科医の数が不足しているのは厳然たる事実であり、本来の専門家である血管外科医だけではここまでレーザー治療を一般化させて入院手術から日帰り手術への転換を図ることはできなかったと思われます。この問題は血管外科医側がよりよい治療をより多く行うことで全体のレベルを引き上げるしか解決方法はないと思われます。また、そのような医師やクリニックの存在を理由にレーザー治療の発展が阻害されてはなりません。レーザー治療にはまだまだ多くの可能性があり、そこに目を向けることの方が重要と思われます。そのような問題にとらわれて血管外科医側が杓子定規な治療や萎縮した医療を行えば、そのときこそ血管外科医が患者の信頼を失うのではないかと思います。

 

どうでしょうか。真面目に書いたのでやや専門用語が増えてしまいました。

今後もきちんとテーマや目的を持って、クリニックの存在が地域医療にとって意味のあるようなものにしていきたいと思います。

静脈学会

七夕祭りの期間に静脈学会が名古屋で開催されていたので、出席して参りました。

 

下肢静脈瘤に対するレーザー治療はこの数年間で一気に広まりました。いろいろな知見、テクニックの紹介があり、大変勉強になりました。

 

せっかくの休みだったのですが、参加して良かったと思いました。

やらなければ意味がない。

当院は今月で開院二周年を迎えました。

 

Vision without execution is just hallucination.

(実行できない・しない夢は妄想でしかない)

 

今の自動車社会の礎を築いたフォード・モーターズの創設者であるヘンリー・フォードの言葉です。

ヘンリー・フォードは自動車そのものを発明したわけではありませんが、多くの中流の人々が購入できる初の自動車を開発・生産しました。車と静脈瘤が関係あるわけではなくて、「多くの中流の人々が購入できる」ということがポイントです。

 

当院は「より良質な医療をより身近に」という目標を開院当初に掲げました。

それこそが日本の誇る皆保険制度の本質だと思うからです。

 

当院の考えるより良質な医療とは、

#傷や痛みの少ない手術、短時間の手術

#より簡便で体への負担の少ない麻酔

#通院回数の少ない治療

です。

 

当院の考えるより身近な治療とは、

#入院が必要ない外来手術

#一人で歩いて来て、歩いて帰れるので付き添いの要らないこと

#東京までいく必要のないこと

です。

 

これらの具体的な目標を立て、術前検査と術後外来を最適化していきました。

その結果として、二年間で1000例を超える手術を事故なく終える事ができました。

 

開院前は誰もが反対しました。そんなのニーズない、そんな病気知らない、来ても最初だけ、キャリアの終わりなどと散々言われました。銀行にも言われましたから。

ヘンリー・フォードが車を身近なものにして中流階級の生活を向上させたように、遠いから、入院するのが嫌だからということで治療を諦めていた人、そもそも治療ができることを知らなかった人に啓蒙も含めて手を差し伸べる事が出来たと考えます。

 

どんなに偉そうなことを語っていても実行できなければただの大風呂敷です。大変だったけれど、二年間で目標に向かって一歩近付いたと考えます。

 

3年目以降は

#外来や手術の待ち期間を短縮すること

#スタッフの負担を軽減して、持続可能な体制を作ること

を目標としたいと思います。

 

スタート時からの四人のスタッフは変わっていません。この二年間を共に戦ってくれたスタッフを本当に誇りに思います。彼女たちがいなければ、1000人を超える人達は治療を受ける事ができなかったはずです。本当に感謝です。

 

 

 

隠れ静脈瘤について

「隠れ静脈瘤」をちょくちょく経験します。

「隠れ静脈瘤」という病名は医学的にはありません。本当は静脈瘤なのに、患者側や一般総合医側の誤解によって見逃されている静脈瘤を便宜的にそのように呼んでいるだけです。

これを理解するには静脈瘤の手術適応について説明しないといけません。

静脈瘤の手術適応を一言でいうと「静脈圧亢進症状の有無」です。

実は見た目の血管の膨らみはそんなに重要ではないのです。見た目がどんなに酷くても静脈圧亢進症状がなければ保険を使って手術することはできないことになっています。逆に見た目の問題がなくても、皮膚炎を伴うようなひどい静脈圧亢進症状があれば手術することは保険で可能ですし、専門医は手術を強く勧めます。なぜならば、自然に良くなる事はないので、後で苦労する事が目に見えているからです。

「静脈圧亢進症状」が具体的にはなんなのか、ということをあえてここまで書かなかったのですが、ここに「隠れ静脈瘤」が生じる理由があります。要するに「静脈圧亢進症状」について一般の方はほとんど知らないのです。TVでやっているのは表面の分かりやすい血管の膨らみだけで、静脈瘤の病態生理についてはほとんど語っていません。残念ながら一般総合医も似たような感じです。正確で掘り下げた知識よりも、わかりやすさが優先される世の中ではしょうがないのかもしれません。

それでは「静脈圧亢進症状」を列挙してみましょう。

足のむくみ、だるさ

足のつり(特に早朝や夜間)

ずっと立っていた時や椅子に座っていた時の足のだるさ、じんじんする感じ

皮膚のかゆみ

皮膚の黒ずみ

傷が治らない

皮膚のえぐれ(潰瘍)

などです。

上の3つならば手術は「一応は」待てます。「一応は」というのは手術さえすればかなり楽になって取り返せるし、跡も残らないので手術が遅れても問題ないということです。一方で、この3つの症状を持つ患者の方が自覚症状の訴えが強い事が多く、手術を強く希望することが多いようです。だるさ、つり、むくみなどは他人にはなかなか分かってもらえないことによる心理的なものもあるかもしれません。

下の4つがある場合は早く手術した方がいいです。なぜならば、進行するし、一度ついた色はなかなか落ちないし、潰瘍にいったんなると治っても跡が残ります。上の3つの症状に比べて、こっちの方がはるかに重症なのに、なぜかこっちの方が手術を嫌がります。不思議なものです。

いわゆる隠れ静脈瘤で問題になるのは下の4つです。また、皮膚炎が重症化すると皮膚が厚くなってぼこぼこの血管がかえってわからなくなって治ったかのように錯覚する人もいます。これを見逃すと患者は大きな不利益を被る事になります。注意しなければなりません。

クリニック概要

医院名 湘南平塚下肢静脈瘤クリニック
診療科目 内科・血管外科
住所 〒254-0043
神奈川県平塚市紅谷町14-20 FT共同ビル3F
TEL JR東海道・湘南新宿線「平塚駅」北口・西口より
徒歩3分
電話 0463-74-6694
休診日 日曜日、祭日、土曜日午後
診療時間 日・祝
9:00~
12:00
13:00~
18:00

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