秋好院長ブログ
手術見学
投稿日：2019年11月29日 カテゴリー：下肢静脈瘤について, 当院での治療例, 日記
今日は技術交流のための手術見学を受け入れました。これまでにも何回か引き受けたことがあります。
もちろん同じ血管外科医師ですし、患者様の事前了解は頂いています。（一般の方の見学は受け付けていません。）
病院、医院同士で技術交流のための見学は一般的で、そうやってよりよい治療が広がっていき、医療の地方格差が解消されていきます。
ビデオでいいじゃないか、という意見もあるかと思いますが、手術は肉体労働ですから手や腕の使い方なども見ますし、どのように道具が配置されているかなども重要です。そういうのはビデオには写っていません。私自身も飛行機で金沢や松山にまで伺ったこともありますし、偉い先生のカバン持ちでお邪魔したこともあります。そういった経験が今の医療に生かされています。
手術見学とは話が異なりますが、医学部を卒業したてのフレッシュマンの頃に当時のご高齢の患者様から「あんた、私の体でしっかり勉強しなさいよ」と言われたことを思い出しました。そういう方はたくさんいました。シミュレーターやビデオがない時代でしたので、本と患者さんから学ぶしかなかった時代です。新米だとわかっていても面子を立ててくれて、上司に怒鳴られた後にカーテンの陰でそっと慰めてくれたり、大部屋のおばちゃん達のアイドルになったりとか。よほど頼りなかったんですね、僕は。。。ほとんど毎日のように上司に怒られていましたが、病院に行くことが辛いと思ったことはなかったです。そうやって可愛がってくれるおじいちゃんやおばあちゃんに迷惑はかけられん、と頑張ったのを思い出しました。
ほとんどの方が鬼籍に入られていると思いますのでお礼することは叶わないのですが、今の姿をみたら少しは喜んでくれるかな、とふと思いました。
夏休み前の反省
投稿日：2019年9月9日 カテゴリー：下肢静脈瘤について, 日記, 血管外科について
下肢静脈瘤クリニックは夏が繁忙期です。暖かくなると静脈瘤によるかゆみやむくみがひどくなる上に、半ズボンやスカートを履くので指摘される機会が増えるからと思われます。今年はお盆休み返上で働き続けました。そのかわりに9月にしっかりと休みをとります。
今年の夏は「下肢静脈瘤による皮膚炎をどうやって予防・撲滅するか」ということをテーマにしました。
今回はこのテーマについての反省を述べてみたいと思います。
1.下肢静脈瘤はほっておいてもいいことはない。
下肢静脈瘤は多くの人が持っています。下肢静脈瘤手術には保険が使えます。
ただし、むやみやたらと保険を使うと下肢静脈瘤だけで保険が破綻するので一定の制限（保険適応）がかけられています。また、つい10年前までは入院手術がメインだったため、担当の血管外科医が多忙を極めていると下肢静脈瘤の手術は後回しにされるために、よほどの重症でないと手術が必要とは判断されませんでした。
下肢静脈瘤による皮膚炎の患者を診察すると奇妙な事に気が付きます。多くの皮膚炎患者で過去に受診歴があるようです。
軽症の時に受診して、まだ手術は必要ないと言われる＞＞＞そのまま10年以上もほっとく＞＞＞皮膚炎になったり、潰瘍になって他医を受診する。
というパターンがあるようです。
ここで前医を責めるのは筋違いです。前医は受診時点での判断には責任を持ちますが、その後の経過にまで責任を持てません。
また、日本の社会保障制度や海外の成書を含む多くの医学書は65歳程度の寿命を想定しています。60歳代で受診した場合、数年で寿命となることや立ち仕事が減ることを前提に判断されます。したがって、受診の時点でよほどの重症でない限りは手術の判断はされません。
ところが、現在の日本の平均寿命は83.98歳です。しかも、かなり元気で立ち仕事をしている人もすくなくありません。60歳代で受診した場合、20年程度の余命があることを織り込んで診療しなくてはなりません。
現在の日本の超高齢化社会では、長生きによる皮膚炎や潰瘍の可能性を織り込んで判断しなければならない、と実感しています。
2.現時点では専門医によるストリッピングかレーザー手術がもっとも効果的
下肢静脈瘤の治療はストリッピング術がメインでしたが、現在はレーザー治療に置き換わりつつあります。現在のレーザー治療はストリッピング治療とほぼ遜色ありません。
ストリッピング術は抜群の根治性を誇りますが、きちんと専門的にやると経験が必要な上にそこそこ難しい、しかも痛い、という欠点があります。この欠点を補うために、高位結紮や硬化療法などの治療が過去には試みられました。保険でも認められています。しかし、再発率も高く、色素沈着や潰瘍などの合併症もあるので廃れていくと思われます。
下肢静脈瘤による皮膚炎を生じた方には過去に硬化療法や高位結紮が行われているケースがあります。このような場合には治療がやや複雑になることがあります。再発する上に後々の根治術が複雑になるのでやらないほうがよいと当院では考えています。ちなみに当院では全くやっていません。
3.皮膚炎症例や皮膚潰瘍症例に限れば明らかにレーザー手術がストリッピング術より優れている。
ストリッピング術は抜群の根治性を誇り、あらゆるタイプの静脈瘤に対応可能な素晴らしい手術です。ただし、痛いことと傷がつくことが欠点です。
痛みに関しては麻酔方法の工夫などでなんとか対応できますが、傷だけはなんともなりません。小さくすることは出来ますが、ゼロにはできません。
皮膚炎症例や潰瘍症例ではこの傷が大きな問題になります。下肢静脈瘤の影響によって皮膚に炎症が起き、正常な治癒力が障害されてかゆみで掻いた時に出来るちょっとした傷が治らなくなって潰瘍ができるわけです。そこにストリッピングのためにやむをえないとはいえ傷をつけると傷が潰瘍化することがままあります。また、高度な皮膚炎のためにガチガチに癒着したケースではそもそもストリッピングが不可能であることもあります。このような場合ではストリッピングの根治性が失われます。
レーザー手術では傷がつきません。点滴用の針をさして、その中にカテーテルを入れるだけなので、切り傷がつかないのです。したがって、穿刺場所を選ばずに伏在静脈の逆流範囲を完全に処理できるので根治性が失われません。
もう一つのレーザー手術のメリットは手術の時期を選ばないことです。従来のストリッピング術では圧迫療法で潰瘍をいったん治してから手術することが勧められていました。だいたいで3ヶ月程度はかかります。しかも、手術後にストリッピング術の傷が潰瘍化するともはやエンドレスです。
しかし、レーザー手術ではすぐに手術可能です。潰瘍があればすぐに手術をしてその後に圧迫療法を開始すればいいし、傷が潰瘍化することはありません。潰瘍の治りも圧倒的に早いようです。
潰瘍症例に対するレーザー手術の長期成績はこれから出てくると思われます。ただ、潰瘍のある患者は早く潰瘍を治して痛みを無くしてほしいわけですから、長期成績はともかくスピードに重点を置くべきと考えます。
4.レーザー手術にはもっと改善・発展の余地がある。
レーザー手術は下肢静脈瘤治療を身近なものにしてくれました。一方で、ストリッピング手術と比べて技術の習得が容易であるがゆえに、不十分な知識で手先の技術だけを習得していい加減な治療をしているクリニックや医師も見受けられます。先日の静脈学会ではこの問題が大きく取り上げられました。
血管外科医側の反省として、前述のように下肢静脈瘤の治療に手が回らなかったことがあります。破裂性腹部大動脈瘤や下肢壊疽の治療の合間にやらざるをえないのでやむをえないとはいえ、不適切な医師やクリニックが出現する余地を与えてしまったのは間違いありません。そのようなクリニックが不適切な治療を行うことは問題ですが、血管外科医の数が不足しているのは厳然たる事実であり、本来の専門家である血管外科医だけではここまでレーザー治療を一般化させて入院手術から日帰り手術への転換を図ることはできなかったと思われます。この問題は血管外科医側がよりよい治療をより多く行うことで全体のレベルを引き上げるしか解決方法はないと思われます。また、そのような医師やクリニックの存在を理由にレーザー治療の発展が阻害されてはなりません。レーザー治療にはまだまだ多くの可能性があり、そこに目を向けることの方が重要と思われます。そのような問題にとらわれて血管外科医側が杓子定規な治療や萎縮した医療を行えば、そのときこそ血管外科医が患者の信頼を失うのではないかと思います。
どうでしょうか。真面目に書いたのでやや専門用語が増えてしまいました。
今後もきちんとテーマや目的を持って、クリニックの存在が地域医療にとって意味のあるようなものにしていきたいと思います。
当院はお盆休みもやっています。
当院はお盆休みもやっています。夏は新規の方が多いので、休み明けに殺到してかえって自分の首を締めるためです。
そのかわりに新規来院が一段落する9月中旬以降にまとまって休みをとります。
とはいえ休みなしでは体が持たないので、山の日などの祝日は暦通りに休みとしています。
山の日を利用して韓国に行ってきました。韓国は医療制度に特徴があり、学会などで触れて以前より関心を持っていました。特定の医療機関に症例を集中させることによって、医療の質を担保しているようです。人間の体には必ず例外があり、教科書通りであることの方が少ないのが現実です。外科医が簡単そうに手術しているのは決して当たり前のことではなく、それこそ何千何万という症例を直接的にあるいは間接的に経験して初めて可能なのです。そのためには特定の病院や医師へ症例を集中させるのが合理的です。一方で、症例を特定の医療機関に集中させるほど、患者にとってのアクセスは悪くなります。医療の質と患者にとってのイージーアクセスは本来は相反するのです。イージーアクセスを偏重するほど、症例が分散するので医師の経験値が低下して医療の質が低下します。
日本の医療システムはイージーアクセス偏重型です。予約もしないで専門医にふらっと会えるなんて海外では当たり前のことではありません。また、予約患者には診療時間が確保されている一方で診察費用は高額で、診察時間をオーバーすれば診療費用に加算されます。直前のキャンセルではキャンセル料が発生することすらもあります。海外においては専門医受診のハードルはそれだけ高いのが現実です。しかし、日本型医療システムのイージーアクセスが患者に安心感をもたらし、社会保障制度への信頼を生み出しているのも事実です。当院のような専門クリニックはそのギャップを埋めるために存在していると認識しています。今後もより良い医療をより身近にすべく努力したいと思います。
今回は韓国の医療システムの実情を探るために、あえてタクシーは使わずに地下鉄と自分の足で歩き回りました。へとへとになりましたが、どのような間隔で医療機関が配置されているのか、公共交通機関での通院の苦労はどうなのか、専門病院の規模など様々なことが実感としてよくわかりました。今後の運営に活かしたいと思いました。初めての韓国訪問が図らずも最悪の時期ではありましたが、日韓関係についても色々と考えるきっかけになりました。
やらなければ意味がない。
投稿日：2019年5月18日 カテゴリー：下肢静脈瘤について, 日記
当院は今月で開院二周年を迎えました。
Vision without execution is just hallucination.
（実行できない・しない夢は妄想でしかない）
今の自動車社会の礎を築いたフォード・モーターズの創設者であるヘンリー・フォードの言葉です。
ヘンリー・フォードは自動車そのものを発明したわけではありませんが、多くの中流の人々が購入できる初の自動車を開発・生産しました。車と静脈瘤が関係あるわけではなくて、「多くの中流の人々が購入できる」ということがポイントです。
当院は「より良質な医療をより身近に」という目標を開院当初に掲げました。
それこそが日本の誇る皆保険制度の本質だと思うからです。
当院の考えるより良質な医療とは、
＃傷や痛みの少ない手術、短時間の手術
＃より簡便で体への負担の少ない麻酔
＃通院回数の少ない治療
です。
当院の考えるより身近な治療とは、
＃入院が必要ない外来手術
＃一人で歩いて来て、歩いて帰れるので付き添いの要らないこと
＃東京までいく必要のないこと
です。
これらの具体的な目標を立て、術前検査と術後外来を最適化していきました。
その結果として、二年間で1000例を超える手術を事故なく終える事ができました。
開院前は誰もが反対しました。そんなのニーズない、そんな病気知らない、来ても最初だけ、キャリアの終わりなどと散々言われました。銀行にも言われましたから。
ヘンリー・フォードが車を身近なものにして中流階級の生活を向上させたように、遠いから、入院するのが嫌だからということで治療を諦めていた人、そもそも治療ができることを知らなかった人に啓蒙も含めて手を差し伸べる事が出来たと考えます。
どんなに偉そうなことを語っていても実行できなければただの大風呂敷です。大変だったけれど、二年間で目標に向かって一歩近付いたと考えます。
3年目以降は
＃外来や手術の待ち期間を短縮すること
＃スタッフの負担を軽減して、持続可能な体制を作ること
を目標としたいと思います。
スタート時からの四人のスタッフは変わっていません。この二年間を共に戦ってくれたスタッフを本当に誇りに思います。彼女たちがいなければ、1000人を超える人達は治療を受ける事ができなかったはずです。本当に感謝です。
イチローの引退
投稿日：2019年3月22日 カテゴリー：日記
イチロー選手が引退しました。
イチロー選手の会見で印象に残ったのは、野球が楽しくてプロ野球選手になったけどプロ野球でレギュラーになってから野球が楽しいことはなかった、ということです。色々な状況で打席や守備に立たされるのに、常にヒットを要求される、常にスーパープレーを要求される、そのために準備を怠らない毎日というのは決して楽しいことではないと思います。
先日、友人の外科医に「下肢静脈瘤ばかり毎日やって楽しいですか？」と聞かれました。
これ、イチロー選手と全く同じ答えです。私も全く楽しくありません、残念ながら。
何千例、何万例と同じ病気を診ていたら、誰だって飽きます。数カ月先にまで手術の予定が入っており、いつでも100％成功を期待されるのは楽しい毎日ではありません。
しかし、仕事や職業というのは楽しさにお金を払ってもらっているわけではありません。苦労や成果に対して報酬が支払われるのですから、そのための努力やプレッシャーは当たり前なのです。仕事に対して新鮮さや楽しさを求めているようでは、他人様に技術を売る職人としての水準にそもそも達していないと思います。
嫌になるほど同じ仕事をやって、どんな時でもベストの結果を出して、それでもさらに向上を目指す。そして、自分の感情をコントロールして、自分の技術を幅広く提供して世の中を良くする。そこまでやって初めて「プロフェッショナル」と呼ばれるんだと思います。その仕事が野球であるか手術であるかラーメンであるかは小さな違いですし、その舞台が大リーグであるか平塚であるかということは本当にどうでもいいことです。
今日はそんなことも思いながら8件のレーザー手術をしました。もちろん、全例成功です。
自分はまだ世の中の役に立てる、いつかイチロー選手みたいになんの後悔もない引退を迎えられるようにがんばろうと思いました。
